Prašymas mediacijai There was an error trying to submit your form. Please try again. Mediatorei Agnei Vaitiekūnienei GINČO ŠALIES PRAŠYMASVYKDYTI PRIVALOMĄJĄ MEDIACIJĄ Data * Privalomas laukas Prašau vykdyti privalomąją mediaciją šeimos ginče dėl (nurodyti reikalavimą (pvz., dėl išlaikymo nepilnamečiam vaikui (vardas ir pavardė) nustatymo, santuokos nutraukimo, vaikų gyvenamosios vietos nustatymo ir kt.) ir su reikalavimu susijusias aplinkybes): * Privalomas laukas Apie save nurodau šiuos duomenis: Vardas pavardė * Privalomas laukas Gyvenamosios vietos (kitos dokumentų<br>įteikimo vietos) adresas * Privalomas laukas Telefono ryšio numeris * Privalomas laukas Elektroninio pašto adresas * Privalomas laukas Apie kitą ginčo šalį nurodau šiuos duomenis: Vardas pavardė * Privalomas laukas Gyvenamosios vietos (kitos dokumentų<br>įteikimo vietos) adresas * Jeigu nežinote įrašykite Nežinau Privalomas laukas Telefono ryšio numeris, el. pašto adresas ir<br>(ar) kiti kontaktiniai duomenys (jei turimi) * Privalomas laukas Kitos aplinkybės, kurios gali būti svarbios vykdant mediaciją: Prašyme nurodyti mano kontaktiniai duomenys, išskyrus vardą ir pavardę bei reikalavimą, dėl kurio prašoma vykdyti privalomąją mediaciją (pažymėti X): * nesutinku, kad būtų nurodyti kitoms ginčo šalims sutinku, kad būtų nurodyti kitoms ginčo šalims Privalomas laukas Patvirtinu, kad visi prašyme nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi. * Patvirtinu Privalomas laukas Siųsti pasirašymui There was an error trying to submit your form. Please try again.
